姓名

性别

出生年月

贴照片处

1、免冠2寸彩色近照

2、相片尺寸：48X33mm

学历

专业

证件类型

身份证□ 军官证□ 香港证件□ 澳门证件□ 台湾证件□ 外国护照□

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申请认证级别 （C初级或B高级）

是否已取得华人心理分析联合会沙盘游戏治疗师级别证书（请随附证书）

（级别）

相关工作经验

参加沙游课程培训时间

（请在表后随附学时证明扫描件或电子版学时证明）

督导、体验时长、次数

（请注明每次的时间与导师姓名，并在表后随附督导、体验回执或证明）